Невралгия тройничного нерва.

 

Одно из самых  инвалидизирующих и болезненных состояний. Объединяет в себе несколько типов боли, имеющих различные механизмы и, соответственно, оптимальные подходы в лечении:

·       Невралгия тройничного нерва 1 типа: чаще пронизывающие, периодические боли.

·       Невралгия тройничного нерва 2 типа: встречается реже, боль имеет постоянный, жгучий, сверлящий характер.

·       Нейропатическая боль системы тройничного нерва: связана с прямой травмой тройничного нерва или/и проводящих путей системы тройничного нерва.

·       Деафферентационная  боль системы тройничного нерва: боль в области лица, несмотря на отсутствие в нем чувствительности-болезненная анестезия (anesthesia dolorosa) .

·       Симптоматическая невралгия тройничного нерва: чаще ассоциирована с заболеванием рассеянным склерозом.

·       Постгерпетическая невралгия тройничного нерва: боли связанные с вспышкой вируса опоясывающего лишая(herpes zoster), чаще в области V1 веточки тройничного нерва и, чаще, у пожилых людей.

·       Невралгия коленчатого(geniculate) нерва: приступообразная, простреливающая  боль в голубине уха.

·       Невралгия  языкоглоточного нерва: боль в районе горла, миндалин, запускаемая глотанием.

Причины

Причины нарушений в системе тройничного нерва многообразны: вирусные, механическое сдавление  нервной ткани измененными сосудами, опухолями, воспалительными процессами, травмами и т.д. В части случаев, причину установить не удается.

Механизмы

Практически всегда происходит нарушение целостности миелиновой оболочки нервных волокон с нарушением точности проведения чувствительной информации. Информация с волокон, передающих чувство прикосновения, тепла, вкуса и т.д. “перескакивает” на волокна ответственные за болевые сигналы (волокна С-типа). Для центральных структур восприятия боли это сигнал “пожарной тревоги”. Только пожара нет. Есть короткое замыкание в “пожарной сигнализации”.

Диагностика

Клинический и неврологический осмотр. Общий и биохимический анализ крови обязателен для пациентов длительно принимающих carbamazepine. Магниторезонансная томография головного мозга позволяет обнаружить сосудистые, опухолевые, воспалительные, рубцовые изменения, диктующие различные тактики лечения.

 

Лечение.

 

Наиболее эффективным и безопасным методом лечения невралгии тройничного нерва  является метод радиочастотной деструкции корешка тройничного нерва. Основным преимуществом метода радиочастотной термодеструкции является то, что размер зоны деструкции может быть адекватно проконтролирован, а электрод с термодатчиком регистрирует температуру в зоне деструкции. Существует возможность установки точного времени воздействия, а контроль электростимуляции и уровня сопротивления позволяет правильно и точно установить электрод. Использование местной анестезии обеспечивает короткий восстановительный период. Восстановление происходит самостоятельно, в течении нескольких месяцев и не требует особого вмешательства.

 

Медикаментозное:

 В последнее время в распоряжение лечащих врачей поступили малотоксичные и эффективные антиконвульсанты -Topiramat (Topamax), Gabapentin (Neurontin,Neiralgin), Pregabalin(Lyrica).

Баклофен очень редко используется для лечения невралгии тройничного нерва. Применение фенибута, пантогама, оксибутирата натрия, миеглинола глицина имеет слабую доказательную базу.

Амитриптилин (Elavil) – прекрасный препарат из группы трициклических антидепрессантов, как и дезипрамин (Norpramin), имипрамин (Tofranil), нортриптилин (Aventyl, Pamelor), но имеет немало противопоказаний и тогда чаще всего используются ингибиторы монаминоксидазы (MAOIs): изокарбоксазид (Marplan), фенелзин (Nardil),  транципромин (Parnate), либо-селективные ингибиторы обратного захвата серотонина(SSRIs): циталопрам(Celexa), эсциталопрам(Lexapro), флюоксетин(Prozac), пароксетин(Paxil, Pexeva), серталин(Zoloft).

Появились сообщения об эффективности ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина(SNRIs) венфлаксина (Effexor), далоксетина (Cymbalta).

Небольшая группа пациентов с сочетанной патологией может получать ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и допамина (NDRIs) типа бупропиона (Wellbutrin).

Единичные сообщения исследователей посвящены эффективности  ингибиторов обратного захвата и блокаторов рецепторов тразодона (Desyrel), нефазодона (Serzone), мапротилина, миртазпина (Remeron).

Вазоактивные препараты (трентал, кавинтон и др.) применяются при перемежающейся хромоте, сосудистой деменции, серповидноклеточной анемии. Применение при невралгии тройничного нерва спорно по механизму и доказательной базе.

Для уменьшения активности «курковых» зон в острой стадии заболевания действительно применялись местные анестетики - лидокаин, тримекаин, хлорэтил-много лет назад. Эффективность не высока, доступность хлорэтила и препаратов местных анестетиков, способных действовать через неповрежденные кожные покровы, ограничена.

Вмешательства:

Ряд авторов рекомендуют проведение эфферентных методов терапии (плазмаферез, гемосорбция). Непонятен как терапевтический механизм, который пытаются реализовать авторы, так и статистика. Методы не являются общепринятыми к применению по поводу невралгии тройничного нерва.

Хирургическая декомпрессия показана при обнаружении сосудистых либо опухолевых изменений.

Блокады спиртом, глицеролом несут в себе повышенные риски осложнений, в т.ч. спаечных процессов и рецидивов боли.

Чрескожная баллонная микрокомпрессия имеет такие же риски и частоту рецидивов, как и блокады, спиртом и глицеролом.

Радиохирургия при помощи гамма-ножа очень дорогая процедура, не имеющая преимуществ перед радиочастотной ризотомией  Гассерова узла тройничного нерва. Отдаленные результаты обработки гамма-излучением нервной системы и тканей черепа при не-онкологических заболеваниях в стадии изучения.

Криодеструкция: устаревшая методика, редко применяемая из-за относительной кратковременности эффекта, травматичности метода (сравнительно толстый криозонд).